保険給付

高額療養費

70歳未満の自己負担限度額(1ヶ月あたり)※平成27年1月診療分より

治療や入院等により、保険診療による医療費が高額になった場合の申請です。
自己負担分(一部負担金2~3割)が、1人が同月内、同じ医療機関で下記の限度額を超えて支払ったときに高額療養費の対象者になります。
高額療養費に該当された方には、書類を送付いたします。
医療機関等から送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算され、審査の関係で申請までに、2~3ヶ月以上の時間がかかります。
差額ベッド料や保険診療外の費用は、支給の対象となりません。
区 分所得要件自己負担限度額
基礎控除後の所得901万円超252,600円+(総医療費-842,000円)×1%〈多数該当:140,100円〉
基礎控除後の所得600万円超~901万円以下167,400円+(総医療費-558,000円)×1%〈多数該当:93,000円〉
基礎控除後の所得210万円超~600万円以下80,100円+(総医療費-267,000円)×1%〈多数該当:44,400円〉
基礎控除後の所得210万円以下57,600円〈多数該当:44,400円〉
住民税非課税35,400円〈多数該当:24,600円〉
※同一月内に支払った医療費の額が診療報酬明細書1枚につき21,000円以上になるとき、それらを合算して上記金額を超えた場合。
〈 〉内の金額は、年4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の患者負担限度額です。
所得確認について

マイナンバー制度の情報連携の本格運用開始により、高額療養費に係る所得区分の判定及び限度額適用認定証の手続き、70歳以上の高齢受給者証発行の際にご提出いただいていた所得を確認する書類の省略が可能となりました。
ただし、何らかの事由で、情報連携で所得区分の確認ができない場合は、所得を確認する書類をご提出いただく必要があります。

※医療費が高額になる場合は限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の提示により、
会計時に自己負担限度額までの支払いとなります。
必要時には、当組合までお問い合わせください。申請により限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)を発行いたします。


70歳以上の自己負担限度額(1ヶ月あたり)

医療保険制度の持続性を高めるため、世代間・世代内の負担の公平性を図り、負担能力に応じた負担を求める観点から自己負担限度額が平成30年8月診療分から引き上げられます。

平成30年8月診療分~
区 分 所得要件 外来(個人ごと) 入院(世帯単位で合算)
一定以上所得者※1
(現役並み所得者)
課税所得690万円以上
(現役並みⅢ)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〈多数該当:140,100円〉
課税所得380万円以上
(現役並みⅡ)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〈多数該当:93,000円〉
課税所得145万円以上
(現役並みⅠ)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〈多数該当:44,400円〉
一般 課税所得145万円未満 18,000円
〈年間 144,000円上限〉
57,600円
〈多数該当:44,400円〉
低所得者 ※2 住民税非課税 8,000円 24,600円
※3 15,000円

※1美容国保に加入している一定の所得以上(課税所得が145万円以上)の70歳以上の方又は
 後期高齢者医療制度対象者がいる方。ただし、70歳以上の方等の収入合計が、
 基準収入額(年収が単身世帯で383万円、2人以上で、520万円)未満、
 旧ただし書き所得の合計額210万円以下に該当する者で、その旨申請をした場合は、
 「一般」の区分になります。

※2住民税非課税の世帯に属する方で、その旨を申請した場合。

※3住民税非課税の世帯で、世帯全員の所得が一定基準に満たない方で、その旨を申請した場合。
〈 〉内の金額は、年4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の患者負担限度額です。
★75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度と誕生日後の後期高齢者医療制度で自己負担限度額が本来額の2分の1ずつとなります。


70歳以上の方が高額医療を受ける際の注意事項

高額の医療を受ける際、「保険証」「高齢受給者証」と併せて限度額認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)を提示することによって、窓口負担を自己負担限度額までに抑えることができます。所得区分によって、窓口に提示する証書が異なりますのでご確認ください。
限度額認定証の発行には申請が必要になりますので、ご希望の方は事前に組合まで連絡し交付申請をして下さい。

一定以上所得者(現役並み所得)の方平成30年8月より、所得区分が細分化されたことにより、課税所得が145万円以上690万円未満の方(区分:「現役並みⅠ」と「現役並みⅡ」の方)は、別途「限度額認定証」を提示することで、自己負担限度額までの扱いとすることができます。
「現役並みⅢ」の方は「高齢受給者証」のみの提示で自己負担限度額までのお支払いとなります。
一般所得の方高齢受給者証のみの提示で自己負担限度額までのお支払いとなります。
低所得者の方高齢受給者証と「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示によって、自己負担限度額までのお支払いとなります。
※上記の他、健康保険証の提示も必要です。
※限度額認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)を使用せず、窓口にて全額自己負担をした場合は、後日申請にて自己負担限度額以上支払った分を高額療養費として給付を受けることができます。(申請期限2年間)
※保険外診療は対象外です。

「外来年間合算」制度について

70歳以上で基準日(7月31日)の区分が「一般」「低Ⅱ」「低Ⅰ」の方が、前年の8月1日から7月31日までに、外来診療で支払った自己負担額の合算が144,000円を超えた場合、超えた部分が年間合算高額療養費として支給されます。
※月毎の高額療養費が支給されている場合は自己負担額から除きます。
※平成29年8月診療分~対象となります。
該当の方には申請書類を送付いたします。


高額な治療

高額な治療を継続して行わなければならない場合、非常に高額な医療費を支払うことになります。
被保険者の負担軽減をはかるため、特例の疾病に限り(血友病・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染者の方)窓口で負担する医療費を特定疾病証の申請によりおさえることができます。

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