申請・届出

申請・届出

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資格関連

被保険者資格取得届(加入申込書) 様式 記入例 注意事項
健康保険被保険者適用除外申請書 組合迄ご連絡下さい。

氏名・現住所変更届 様式 記入例 注意事項

被保険者資格喪失届(脱退届) 様式 記入例
被保険者資格(脱退)証明交付申請書 様式
被保険者証紛失(返還不能)届 様式

被保険者証再交付申請書 様式
高齢受給者証再交付申請書 様式

被保険者資格(記号)変更届 様式
個人番号(マイナンバー)変更届 組合迄ご連絡下さい。


給付関連

療養費支給申請書 様式 記入例
海外療養費の診療明細書及び領収明細書 様式
出産手当金支給申請(請求)書 様式 注意事項
傷病(入院)手当金申請(請求)書 様式
葬祭費支給(請求)書 様式

人間ドッグ助成費申請書 組合迄ご連絡下さい。
保養所利用申込書 組合迄ご連絡下さい。
出産育児一時金支給申請書 組合迄ご連絡下さい。
限度額適用・標準負担額減額認定証申請書 組合迄ご連絡下さい。
※その他上記以外の申請に関しましては組合迄ご連絡下さい。

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