各種申請書・届出
資格関連
|
被保険者資格取得届（加入申込書）
|
書式 記入例 注意事項 |
|---|---|
|
家族の健康保険加入状況確認書
|
書式 記入例 |
|
健康保険被保険者適用除外承認申請書
|
組合迄ご連絡下さい。 |
|
氏名・現住所変更届
|
書式 記入例 |
|---|
|
被保険者資格喪失届（脱退届）
|
書式 記入例 |
|---|---|
|
被保険者資格喪失（脱退）証明交付申請書
|
書式 |
|
被保険者証紛失（返還不能）届
|
書式 |
|
被保険者証再交付申請書
|
書式 |
|---|---|
|
高齢受給者証再交付申請書
|
書式 |
|
被保険者資格（記号）変更届
|
書式 |
|---|---|
|
個人番号（マイナンバー）変更届
|
組合迄ご連絡下さい。 |
|
屋号・事業所住所変更届
|
書式 |
給付関連
|
療養費支給申請書
|
書式 記入例 |
|---|---|
|
海外療養費の診療明細書及び領収明細書
|
書式 |
|
出産手当金支給申請（請求）書
|
書式 注意事項 |
|
傷病（入院）手当金申請（請求）書
|
書式 |
|
葬祭費支給（請求）書
|
書式 |
|
人間ドッグ助成費申請書
|
組合迄ご連絡下さい。 |
|---|---|
|
保養所利用申込書
|
組合迄ご連絡下さい。 |
|
出産育児一時金支給申請書
|
組合迄ご連絡下さい。 |
|
限度額適用・標準負担額減額認定証申請書
|
組合迄ご連絡下さい。 |
|
インフルエンザ予防接種助成金申請書
|
書式 |
|
第三者行為による傷病届一式
（交通事故などによるケガをしたとき） |
書式 |
|
会場型健診 申込書
|
書式 |
|---|
※その他上記以外の申請に関しましては組合迄ご連絡下さい。